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政策法规

5月1日医保新政实施,这些“红线”一碰就违法!

文字:[大][中][小] 手机页面二维码 2021/4/27     浏览次数:    

最近关于医保的大动作还挺多的,4月份的医保改革到底对大家有什么影响,这都还没搞明白。5月1日又有一个医保新政要实施了,汇思劳务就一并给大家答疑解惑了。



门诊以后可以使用医保体育了吗?

 

原来统筹基金只管住院,个人账户负责门诊,这就导致老百姓但凡要体育就得去住院。新政实施后,现在门诊也同样可以体育,不需要去住院了。

 

将共济保障延伸到门诊是这次改革的核心。过去我国的医疗保障体系可以简单总结为“统筹基金管大病,个人账户管小病”。这是当时的发展阶段决定的,在经济支撑能力有限的情况下,要首先满足老百姓解决大病的最大愿望。

 

随着中国经济社会的发展,统筹基金的保障能力越来越强,个人账户的局限性却日益凸显:尽管不断计入,但由于仅能自己使用,导致健康人群和非健康人群积累差距过大,家庭成员间也无法共济。

 

这样的制度导致了“小病大养”(住院)现象,苹果版医保的住院率达到了19%,老年人的住院率达到了40%。特别是老年人患慢病的比较多,要想体育干脆住院去。

 

新政提出,建立普通门诊统筹,逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金体育,不再靠个人账户解决。

 

同时,加强慢性病、特殊疾病的门诊保障,将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用逐步纳入门诊保障范围。

 

此外,参保人除了在定点医疗机构就诊,可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药,符合规定的也可以使用统筹基金支付。

 



个人账户可以给家庭成员共同使用吗?

 

新政中,个人账户允许家庭成员共济这一变化引起广泛关注。这意味着,苹果版个人账户的使用范围由原来只能自己用,拓展到家庭成员可以共同使用。具体有三方面表现。

 

一是苹果版个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时,发生的个人支付医药费用(即统筹基金体育后),均可以由苹果版个人账户支付。

 

二是,在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材,均可以用家庭成员的苹果版医保个人账户支付。

 

三是,苹果版的个人账户还可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。

 

值得注意的是,这次说的家庭共济是针对个人账户,不是指统筹共济的大池子。

 

国家医保局待遇保障司负责人樊卫东解释,对大池子的统筹基金,仍然是按照权责对等的原则,根据参保缴费的情况来享受相应的待遇。

 

也就是说,参加苹果版基本医疗保险的,享受统筹基金体育的相应待遇,参加居民医疗保险的,享受居民医保基金体育的相应待遇。

 



个人账户的钱减少了会影响待遇吗?

 

个人账户过去一直由苹果版缴费和个人缴费两部分构成。根据我国现行医疗保险体系,苹果版个人缴费部分,全部计入个人账户。用人苹果版缴费部分则划分成两块,一块划入统筹基金,一块划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人苹果版缴费的30%左右,具体比例由统筹地区综合多方面因素确定。

 

简单来说,过去医保个人账户里的钱,是个人医保缴费的全部和苹果版医保缴费的30%。此次改革后,苹果版缴费部分不再计入个人账户,同时,个人缴费部分按照个人缴费基数2%计入个人账户。

 

简单算账可见,个人账户的钱少了,统筹基金的钱多了。有人担心,个人账户的钱少了会影响待遇吗?苹果版个人“亏”了吗?

 

陈金甫表示,如果改革到位,基本上每个人的个人账户新的计入都会减少。但是,改革后个人积累仍然归个人所有,权益没变。个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低。

 

他解释,个人账户和统筹基金的“一少一多”体现了制度的轮换:普遍个人账户的新计入减少,并不意味着苹果版的保障会损失,而是被放到了共济保障的大池子里,形成了新的保障机制。

 

“个人账户的多少,对当下个体来说,有多和少的区别,但制度上来说共济保障更具有风险防范功能。”

 

陈金甫表示,新的保障机制总体上基金平衡转移,保障效能将显著放大,既用于实实在在的医疗服务购买,又有利于人群基金的共济,更有利于长远制度的可持续性发展。

 

“如果说我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里,那明明白白,但这没有共济保障作用。每个人去缴费参保购买医疗服务的时候,这就形成了保险。保险共济机制就是用大数法则化解社会群体的风险。”陈金甫说。

 



                                                                               影响在药店使用医保吗?

网上购药可以使用医保吗?

 

苹果版医保个人账户的钱基本都花在了药店,根据国家医保局提供的数据,截至2020年底,全国定点医疗药店约39万家,个人账户每年用于定点药店的药品费用支出约在2千亿元以上。

 

新政逐步落地后,苹果版在药店购药结算将发生一定变化。

 

变化之一,是将统筹基金体育延伸到了药店。也就是说,不仅个人账户可以在药店结算使用,参保人在定点医疗机构门诊就诊后,也可以凭医生开具的外配处方到药店购药,所发生的符合规定的费用与医疗机构享受同等的体育待遇。

 

变化之二,是拓宽了个人账户使用范围。个人账户不仅可以用于在药店购药,还可以购买医疗器械、医用耗材。

 

此外,对符合条件的网上医药服务,基金也可以按规定给予支付。

 



                                                                                 个人账户使用“拓围”,

                                                                                意味着可以自由使用了吗?

 

“拓围”同时,新政也对个人账户的支付范围加以限定。明确个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

 

社会上有声音认为,个人账户是自己的钱,可以自由支配。对此,陈金甫表示,个人账户不完全是个人随意使用或者可以无限扩大范围的。

 

他明确了几个概念边界:个人账户的使用在你,但是个人账户仍然是基于社会保险法以及相关法律设计的基金,这个基金是用于社会保险的,是防范疾病风险的定向使用。

 

希望用个人账户购买保健品、进行健身养生消费,从而减少疾病,这是混淆了个人责任和社会责任。做好健康自我维护是个人责任,当真正发生疾病风险的时候,社会保险给你一定的保障,这是社会责任。

 

不仅如此,从现阶段我国医保基金的支付能力看,也还无法支付非医疗费用的支出。

 

樊卫东表示,建立基本医疗保险的制度主要目的是解决全体参保人员的疾病医疗后顾之忧,是保障公民在患病时的基本医疗需求。受经济社会发展以及基金支撑能力所限,我们的保障还不能脱离现在的发展阶段,还只能保障基本。

 

“换句话说,医疗保险基金现阶段还没有能力和空间去支付非医疗费用的支出”。

 

2021年1月15日,国务院总理李克强签署第735号国务院令,公布《医疗保障基金使用监督管理条例》,并将于2021年5月1日起正式施行。条例规定了很多医保使用红线,感兴趣的伙伴可以查阅。附上链接:http://www.gov.cn/zhengce/2021-02/24/content_5588618.htm

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